FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES ESCUELA DE GOBIERNO Y GESTIÓN PÚBLICA PROGRAMA DE PREGRADO ADMINISTRACIÓN PÚBLICA (V) “Rediseño del proceso de supervisión a centros de tratamiento que ejecutan meses de planes de tratamiento para personas con consumo problemático de drogas y alcohol del SENDA, durante el periodo 2018 - 2019.” Tesis Para Optar Al Grado de Licenciado en Gobierno y Gestión Pública Tesis Para Optar Al Título de Administrador Público Alumna: Macarena Arias Hernández Profesor guía: Mauricio Espinoza Cerpa Santiago de Chile 2020 2 Tabla de contenido I. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 4 II. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA ........................................................................................... 7 III. DELIMITACIÓN DEL ESTUDIO ........................................................................................... 11 IV. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 11 V. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................. 11 VI. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................. 11 VII. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ........................................................................................... 12 VIII. MARCO TEORICO ............................................................................................................. 13 I. Análisis de la normativa que rige los centros de tratamiento y rehabilitación, Decreto N° 4, de 2009, del Ministerio de Salud. .................................................................................................. 17 II. Análisis del documento “Calidad y evidencia en reducción de la demanda de drogas”, marco de referencia para la acreditación de programas. ..................................................................... 26 III. Análisis del documento “Manual del estándar general de acreditación para centros que otorgan tratamiento y rehabilitación de personas con consumo perjudicial o dependencia a alcohol y/o drogas”, de la superintendencia de Salud Pública. .................................................. 36 IV. Estructura orgánica administrativa del SENDA ..................................................................... 45 IX. MARCO CONCEPTUAL ...................................................................................................... 76 X. MARCO METODOLÓGICO .................................................................................................... 81 A. Tipo de Investigación. .......................................................................................................... 82 B. Método de Investigación. ..................................................................................................... 82 C. Técnicas e instrumentos utilizados en la recolección de la información. ............................... 82 D. Unidades de Análisis. ........................................................................................................... 82 E. Método para el desarrollo del estudio. ................................................................................. 83 F. Aplicación de instrumento Encuesta y Entrevista. ................................................................. 83 G. Análisis de los resultados de la Encuesta. ............................................................................. 87 Conclusiones del instrumento encuesta: .................................................................................. 91 G. Aplicación de entrevistas ..................................................................................................... 92 H. Conclusiones del instrumento entrevista: ............................................................................ 98 XI. CONCLUSIONES .................................................................................................................... 100 Propuesta principal: que SENDA inicie un estudio sobre factibilidad tecnicay económica de Internalización de los programas de tratamiento a personas con consumo problemático de drogas o alcohol. .................................................................................................................... 104 Propuesta en subsidio: rediseño institucional del proceso de supervisión a los centros de tratamiento en convenio. ....................................................................................................... 112 3 Propuesta complementaria: incorporación de un modelo de consentimiento informado que permita a los funcionarios de SENDA acceder a la ficha clínica. .............................................. 115 XII. BIBLIOGRAFIA...................................................................................................................... 118 4 I. INTRODUCCIÓN A partir del año 1990 nuestro país ha ido incorporando en su legislación una serie de normas jurídicas tendientes a cumplir con compromisos internacionales en post de prevenir el consumo de drogas ilícitas, controlar su tráfico y rehabilitar a las personas con dependencia a ellas. Conforme a ello en el año 1990, se dictó el DS 683 que creó el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, CONACE. Esta institución era un consejo integrado por cuatro ministros con un Secretario Ejecutivo bajo la dependencia directa del Ministro del Interior. Esta Institución tenía por misión implementar las políticas públicas en torno al problema de las drogas: prevenir el consumo, disponer de oferta de tratamiento para el consumo problemático y combatir el tráfico de sustancias ilícitas en el país. Atendida las limitaciones administrativas de la figura de “Consejo” para ejecutar diversas iniciativas o programas, se evidenció la necesidad de dar rango de servicio público a CONACE, es así como se crea el Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol (SENDA), radicado en el Ministerio del Interior y Seguridad Pública. Este fue creado el 21 de febrero de 2011 por la ley N° 20.502. Conforme a lo establecido en el decreto con fuerza de ley N° 2 – 20.502, que creó la planta funcionaria e inició oficialmente sus funciones el 1 de octubre de 2011. De acuerdo con el actual marco normativo, SENDA es la entidad del Gobierno de Chile responsable de elaborar las políticas de prevención del consumo de drogas y alcohol, así como de tratamiento, rehabilitación e integración social de las personas afectadas por estas sustancias. La tarea de control del tráfico de drogas fue asignada a la subsecretaria del interior. Por ley, este organismo tiene como misión: • La ejecución de las políticas en materia de prevención del consumo de estupefacientes, sustancias psicotrópicas e ingesta abusiva de alcohol, • La ejecución de políticas en materia de tratamiento, rehabilitación e integración social de las personas afectadas por dichos estupefacientes y sustancias psicotrópicas. • La elaboración de una estrategia nacional de drogas y alcohol. 5 Entre otras tareas, SENDA debe: a) Colaborar con el Ministro del Interior y Seguridad Pública, y con el Subsecretario de Prevención del Delito en el ámbito de sus atribuciones, en la elaboración de políticas en materia de prevención del consumo de estupefacientes, sustancias psicotrópicas e ingestión abusiva de alcohol, y de tratamiento, rehabilitación e integración social de las personas afectadas por dichos estupefacientes y sustancias psicotrópicas, cuando estas conductas constituyan un factor de riesgo para la comisión de delitos. b) Impulsar y apoyar, técnica y financieramente, programas, proyectos y actividades de ministerios o servicios públicos destinados a la prevención del consumo de drogas y alcohol, así como al tratamiento, rehabilitación e integración social de las personas afectadas por la drogadicción y el alcoholismo, y ejecutarlos, en su caso. c) Elaborar una estrategia nacional de prevención del consumo de drogas y alcohol, coordinar su implementación, y dar apoyo técnico a las acciones que las entidades de la administración del Estado emprendan en el marco de su ejecución. d) Administrar el fondo establecido por el artículo 46 de la ley Nº 20.000. e) Vincularse con organismos nacionales e internacionales que se ocupen de temas relativos a la prevención, tratamiento y rehabilitación del consumo de drogas y alcohol. f) Elaborar, aprobar y desarrollar programas de capacitación y difusión, orientados a la prevención del consumo de drogas y alcohol, y estimular la participación ciudadana en estas materias. g) SENDA dará continuidad a las labores que cumplía el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE), creado mediante el decreto Nº 683 del 21 de septiembre de 1990. Para la ejecución de políticas en materia de tratamiento, el SENDA, requiere implementar acciones vinculadas al tratamiento y rehabilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas y alcohol. Para este efecto se encuentra facultado, de acuerdo con lo señalado en el artículo 19 letra j) de la Ley N° 20.502, para celebrar acuerdos o convenios con instituciones públicas o privadas, que digan relación directa con la ejecución de las políticas, planes y programas de prevención del consumo de drogas y alcohol, así como el tratamiento, rehabilitación y reinserción social de las personas afectadas por la drogadicción y el alcoholismo. 6 En el caso de los convenios con entidades privadas, la licitación pública es bienal, estableciéndose una serie de líneas de servicios dirigidas a programas y planes específicos, los que están distribuidos a través de las diversas regiones y comunas del país. La población beneficiaria de esta política pública es toda la población afectada por consumo problemático de drogas o alcohol y que a la vez son beneficiarios de FONASA. Dado que la oferta privada de tratamiento de rehabilitación tiene costos muy elevados, este resulta privativo para la mayoría de las personas, por lo que acceder a un cupo en centros de tratamiento en convenio con SENDA resulta ser la única posibilidad de acceso a tratamiento para estas personas. En este trabajo revisaremos el procedimiento de supervisión que efectúa SENDA a los centros de tratamiento de la red privada, identificaremos las falencias y fortalezas que pueda presentar este procedimiento y buscaremos presentar una propuesta de mejora si ello es pertinente. 7 II. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA Como ya se ha señalado previamente, para cumplir con su misión de ejecutar políticas en materia de tratamiento y rehabilitación de personas con consumo problemático de drogas y alcohol, SENDA licita este servicio bienalmente. De esta forma, centros de tratamiento privados presentan ofertas a este proceso de licitación, adjudicándose el servicio y pasando a formar parte de la red de prestadores privados. En este contexto, el Senda y el Ministerio de Salud se encuentran implementando de forma conjunta un Programa de Planes de Tratamiento y Rehabilitación de Personas con Problemas Derivados del Consumo de Drogas y Alcohol. La finalidad de este Programa es apoyar al Programa de Salud Mental del Ministerio de Salud, que se lleva a cabo como parte del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría a través de los Servicios de Salud y los centros de atención públicos y privados regulados por dicha cartera de Estado. El mencionado Programa se sustenta en el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del Ministerio de Salud y en el Modelo de Gestión de la Red Temática de salud Mental en la Red General de Salud del Ministerio de Salud. De acuerdo a este Plan, el consumo problemático de sustancias es considerado como un problema de salud crónico o “de duración prolongada” tratable, por lo que la oferta de tratamiento debe cautelar, tanto en su implementación como en su desarrollo, la continuidad en la atención de las personas que se someten a él, no sólo para evitar recaídas, sino también en consideración a que los procesos terapéuticos son personales, no tienen un período de duración definido, sino que se trata de una trayectoria que se debe enfocar en las necesidades de cada individuo, lo que señala la necesidad de contar con ofertas de apoyo de acuerdo a sus perfiles. De esta forma, el tratamiento forma parte del eje de recuperación y su propósito es otorgar un conjunto de intervenciones de carácter resolutivo, con especificidades de acuerdo al tipo y la complejidad del problema de salud enfrentado. El principal objetivo es otorgar un servicio de tratamiento integral de calidad, incorporando dentro de sus principales actividades el diseño, apoyo a la implementación y la evaluación sistemática, en el marco de un proceso de mejora continua de los “bienes y servicios” otorgados. De este modo, se busca asegurar la equidad en la oportunidad de acceso al tratamiento y la calidad de la atención entregada. 8 Es así como el Programa de Planes de Tratamiento y Rehabilitación tiene por objetivo otorgar acceso y cobertura, libre de copago, a la atención de personas beneficiarias del Libro II del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, afectadas por problemas de salud asociados al consumo de drogas y alcohol, en los centros de tratamiento públicos y privados que, para estos efectos, han sido autorizados por la Autoridad de Salud correspondiente. Cada plan constituye un conjunto de intervenciones y prestaciones recomendables para el logro de los objetivos terapéuticos, de carácter resolutivo, dirigido al tratamiento y rehabilitación de personas adultas (hombres y mujeres mayores de 18 años) que presentan consumo perjudicial o dependencia a drogas o alcohol. Actualmente, la oferta de planes de tratamiento de SENDA es la siguiente: • Tratamiento Integral de Adolescentes y Jóvenes Ingresados por Ley N° 20.084 con Consumo Problemático de Alcohol y Drogas (Ex Tratamiento para Adolescentes con Consumo Problemático de Drogas) • Tratamiento a Adultos Infractores Consumidores Problemáticos de Drogas y Alcohol • Tratamiento y Rehabilitación para Niños y Adolescentes con Consumo Problemático de Alcohol y otras Drogas • Tratamiento para Población Consumidora de Drogas y Alcohol en Libertad Vigilada • Tratamiento y Rehabilitación para Población Adulta con Consumo Problemático de Drogas y Alcohol Este sistema ha presentado una serie de dificultades en su implementación y ejecución. En este sentido, el Informe de Auditoría Interna I01-2016, del 26 de mayo de 2016, ya daba cuenta de los siguientes hallazgos, entre los más relevantes: - “Por otra parte, en lo que respecta las supervisiones administrativo-financieras, convenidas por el Servicio con los prestadores, no se dispone de procedimientos actualizados que aborden las etapas de planificación, ejecución, periodicidad y seguimiento, contraviniendo el numeral 45 de las normas específicas de control interno instruidas en la Resolución N°1485 de 1996 de la Contraloría General de la República.” - “De la revisión documental efectuada sobre el funcionamiento de la mesa de coordinación para la gestión del programa de apoyo a planes de tratamiento y rehabilitación, denominado “Convenio 1”, durante el segundo semestre del año 2015, se verifica que no existe evidencia que acredite su funcionamiento semanal durante el período revisado. Es 9 preciso señalar que, el Área de Tratamiento proporcionó como verificador la declaración de dos profesionales de esta Área, y de dos Psicólogas representantes del Ministerio de Salud, confirmando haber participado en reuniones semanales de coordinación para la gestión general del programa, solo con suspensiones asociadas a situaciones puntuales y justificadas. Lo anterior, contraviene lo estipulado en el punto N° 5.4 del Convenio de Colaboración Técnica y Financiera suscrito con el Ministerio de Salud, y la Resolución Nº1485 de 1996 de la Contraloría General de la República.” - “En conformidad a los antecedentes recopilados de 12 Direcciones Regionales, se constata que 1 centro de tratamiento, durante el segundo semestre 2015, no recibió asesoría técnica por parte del nivel regional, y otros 5 centros solo recibieron 1 asesoría en el semestre. Además, se evidencia que en 8 Direcciones Regionales las asesorías técnicas no cuentan con la participación regular de un representante del Servicio de Salud.” - “Adicionalmente, se constata que 9 Direcciones Regionales planifican las asesorías técnicas a realizar durante el año (en promedio una mensual a cada centro de tratamiento) y las acuerdan con las respectivas entidades, no obstante ello, solo 5 documentan tal planificación. Ahora bien, considerando la planificación de cada Dirección Regional para otorgar asesoría técnica a los centros de tratamiento, se evidencia que 6 de ellas incumplen lo establecido.” - “En relación al registro de SISTRAT1 por prefacturación de planes de tratamiento, se constataron 3 expedientes de pago en que dicho registro no contiene validación por parte del Área de Tratamiento, y en 1 de éstos falta además, la validación de la Unidad de Administración y Finanzas Regional. Por otro lado, 2 expedientes de pago adjuntan registro de SISTRAT en los que la información respecto a los centros de tratamiento no es coincidente con el detalle de la factura, 1 expediente en que el registro SISTRAT está incompleto, por faltar información de un centro de tratamiento, y 1 en que la información en relación con la cantidad de planes de tratamiento está enmendada. Se suman a lo anterior, 3 expedientes en que no se adjunta registro de SISTRAT y en su reemplazo se adjuntan 3 correos 1 Sistema de Tratamiento, SISTRAT, corresponde al sistema informático habilitado por el SENDA para el registro de las prestaciones otorgadas por los prestadores. Estos deben cargar los datos mensualmente, tras lo cual se cierra el sistema. Este reporte debe ser completamente fidedigno de las prestaciones otorgadas, y es el mecanismo que permite validar el pago de estas. 10 electrónicos de la Unidad de Gestión de Planes de Tratamiento con el detalle de los planes de tratamiento a pagar.” - “En conformidad a las entrevistas sostenidas, y a la información requerida para la presente auditoría, se constató que el nivel de reportabilidad del sistema no es adecuada, pues la Unidad de Gestión de Planes de Tratamiento para el desarrollo de sus tareas y específicamente las que tienen relación con monitoreo de las prestaciones otorgadas y pendientes de facturación, debe elaborar planillas Excel, con base de datos extraídos del sistema por parte del Encargado del Área de Gestión Interna, con el consiguiente riesgo de manipulación de los datos extraídos.” - “En cuanto al correcto ingreso de información a SISTRAT, en conformidad a la revisión efectuada a las Pautas de Supervisión administrativo-financieras, aplicadas a 43 Centros de Tratamiento durante el año 2015, se consignó en 8 de éstas casos que registran diferencias en el registro de las prestaciones otorgadas e ingresadas al sistema SISTRAT versus la información contenida en las respectivas fichas clínicas.” De esta forma, se evidencian limitaciones institucionales para controlar la correcta ejecución de los meses de planes de tratamiento, incumplimientos de los prestadores tanto de la red como privada de centros de tratamiento, ineficiencia de los procesos internos de supervisión, descoordinación entre las áreas involucradas y desgaste y sobrecarga laboral de los equipos. Por su parte estas dificultades de implementación han derivado en consecuencia para los usuarios de los centros, lo que ha quedado plasmados en diversos informes de supervisión. Entre las principales situaciones se mencionan imposibilidad de verificar un adecuado proceso terapéutico para los usuarios, infraestructura deficiente de los centros de tratamiento, personal no calificado otorgando las prestaciones, diferencias entre el registro SISTRAT y la ficha de tratamiento de los usuarios, entre las situaciones detectadas hasta este momento. Esto hace fundamental contar con un sistema de supervisión de los centros de tratamiento que garantice el correcto uso de los recursos públicos y que asegure el adecuado acceso al tratamiento para los usuarios del sistema. 11 III. DELIMITACIÓN DEL ESTUDIO Atendiendo lo descrito en la exposición del problema, se hace necesario conocer qué características debiera tener un adecuado sistema de supervisión de contratos y convenios, qué mecanismos entraban dicha gestión y qué medidas correctivas se pueden adoptar para mejorar este procedimiento. Este análisis involucra las siguientes Divisiones y Áreas del Servicio: División Jurídica, específicamente su Unidad de Cumplimiento de Contratos; División programática, específicamente su Área de Tratamiento y la División de Administración y Finanzas, específicamente sus Unidades de Finanzas Regionales, durante el periodo 2018 – 2019. IV. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Qué características debiera tener el sistema de supervisión de contratos y convenios mediante el cual el SENDA implementa su política de tratamiento para personas con consumo problemático de drogas o alcohol y cuáles son los mecanismos que entraban dicha gestión en el periodo 2018 - 2019? V. OBJETIVO GENERAL Diagnosticar el proceso de supervisión a los contratos de prestación de meses de planes de tratamiento para personas con consumo problemático de drogas o alcohol mediante los cuales el SENDA implementa su política de tratamiento en el período 2018 - 2019. VI. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Considerando que la investigación se focalizará en un proceso desarrollado por 3 áreas dentro de esta institución se estimó necesario dividir el estudio por procedimiento en cada una de estas áreas: • Diagnosticar Procesos efectuados por el área de tratamiento. • Diagnosticar Procesos efectuados por el área de administración y finanzas. • Diagnosticar Procesos efectuados por el área jurídica. 12 VII. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO El objeto de plantear este proyecto de investigación está lejos de ser un estudio teórico y su pretensión es construir conocimiento que contribuya a resolver problemas concretos de la administración pública. Busca evidenciar los problemas prácticos originados al implementar una política pública y ejercer el rol de control de ella. En segundo término, interesa investigar y gestionar, pues, desde el punto de vista interno aportará a tener claridad respecto de las funciones que le corresponde a cada área de la institución y como estas deben integrarse con las tareas de otras áreas. Preliminarmente se observan dificultades en el objetivo institucional de ejecutar políticas en materia de tratamiento y rehabilitación de las personas afectadas por estupefacientes y sustancias psicotrópicas, situación que genera tensión en la relación de las distintas áreas, las que incluso por las diferencias de perfiles profesionales tienen enfoques diversos sobre el mismo objeto de estudio. Es necesario que la institución logre integrar procesos y diseñe un procedimiento integral que haga más eficiente las tareas de los distintos equipos. El correcto diagnóstico y análisis de los antecedentes recabados permite proponer una serie de mejoras a la tarea de control y supervisión, las cuales de ser adoptadas permitirán destrabar procesos, hacerlos más eficientes, repercutiendo directamente en la profundidad y resultado de las tareas que cada área desarrolla, mejorando la gestión interna. Es fundamental tener presente que diversos informes dan cuenta de las problemáticas sociales vinculadas estrechamente a este consumo problemático: deserción escolar, delincuencia, violencia intrafamiliar, abandono infantil, cesantía, solo por mencionar algunas de ellas. Sin temor a equivocaciones, se puede afirmar que no existe ninguna familia en el país que no tenga entre sus integrantes a alguno de ellos con consumo problemático de drogas o alcohol. Es una problemática transversal que no distingue clases sociales, nivel de escolaridad, etnia ni género. La gran diferencia es que los usuarios de mayores recursos pueden acceder a tratamiento especializado y de calidad en centros de tratamiento privados pagados, en tanto, quienes no puedan desembolsar esos recursos, deben esperar para lograr un cupo en la red publica de salud, la que incluye los convenios con centros de tratamiento privados que ejecutan meses de planes de tratamiento. 13 Esto hace fundamental contar con un sistema de tratamiento público que optimice al máximo los siempre escasos recursos del estado, que les otorgue atención de calidad a los usuarios, que los procesos terapéuticos tengan un nivel de logro adecuado y que las personas afectadas por esta patología logren recuperar sus vidas, reintegrarse a la sociedad y tener un futuro junto a sus familias. VIII. MARCO TEORICO Tal como ya se ha señalado, el Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol (SENDA), de acuerdo a los objetivos y funciones señaladas en la Ley N° 20.502, que crea el Servicio, es el organismo encargado de la ejecución de las políticas en materia de prevención del consumo de estupefacientes, sustancias psicotrópicas e ingestión abusiva de alcohol, y de tratamiento, rehabilitación y reinserción social de las personas afectadas por dichos estupefacientes y sustancias psicotrópicas. Para cumplir su misión requiere, además de implementar políticas públicas en el ámbito de la prevención, implementar acciones vinculadas al tratamiento y rehabilitación de personas con problemas derivados del consumo de drogas y alcohol. Para este efecto se encuentra facultado, de acuerdo a lo señalado en el artículo 19 letra j) de la Ley N° 20.502, para celebrar acuerdos o convenios con instituciones públicas o privadas, que digan relación directa con la ejecución de las políticas, planes y programas de prevención del consumo de drogas y alcohol, así como el tratamiento, rehabilitación y reinserción social de las personas afectadas por la drogadicción y el alcoholismo. En este contexto, el SENDA y el Ministerio de Salud se encuentran implementando de forma conjunta Programas de Planes de Tratamiento y Rehabilitación de Personas con Problemas Derivados del Consumo de Drogas y Alcohol. La finalidad de estos Programas es apoyar al Programa de Salud Mental del Ministerio de Salud, que se lleva a cabo como parte del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría a través de los Servicios de Salud y los centros de atención públicos y privados regulados por dicha cartera de Estado. En este marco, el Ministerio de Salud y SENDA celebraron un convenio de colaboración técnica y financiera. Tanto el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del Ministerio de Salud y el Modelo de Gestión de la Red Temática de Salud Mental del Ministerio de Salud, conforman la base técnica que sustentan la implementación de los Programas de Planes de Tratamiento y Rehabilitación, los cuales tienen por objetivo otorgar acceso y cobertura, libre de copago, a la atención de personas 14 beneficiarias del Libro II del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, afectadas por problemas de salud asociados al consumo de drogas y alcohol, en los centros de tratamiento públicos y privados que, para estos efectos, han sido autorizados por la Autoridad de Salud correspondiente. Cada plan constituye un conjunto de intervenciones y prestaciones recomendables para el logro de los objetivos terapéuticos, de carácter resolutivo, dirigido al tratamiento y rehabilitación de personas adultas (hombres y mujeres mayores de 18 años) que presentan consumo perjudicial o dependencia a drogas o alcohol. En este sentido, el consumo problemático de sustancias es considerado como un problema de salud crónico o “de duración prolongada” tratable, por lo que la oferta de tratamiento debe cautelar, tanto en su implementación como en su desarrollo, la continuidad en la atención de las personas que se someten a él, no sólo para evitar recaídas, sino también en consideración a que los procesos terapéuticos son personales, no tienen un periodo de duración definido, sino que se trata de una trayectoria que se debe enfocar en las necesidades de cada individuo, lo que señala la necesidad de contar con ofertas de apoyo de acuerdo a sus perfiles. El Tratamiento forma parte del eje de recuperación y su propósito es otorgar un conjunto de intervenciones de carácter resolutivo, con especificidades de acuerdo al tipo y la complejidad del problema de salud enfrentado. El principal objetivo es otorgar un servicio de tratamiento integral de calidad, incorporando dentro de sus principales actividades el diseño, apoyo a la implementación y la evaluación sistemática, en el marco de un proceso de mejora continua de los “bienes y servicios” otorgados. De este modo, se asegurará la equidad en la oportunidad de acceso al tratamiento y la calidad de la atención entregada. De esta forma, la red de tratamiento debe asegurar una disponibilidad suficiente, diversa y adaptada a los requerimientos de los distintos grupos poblacionales, así como una oferta distribuida en función de las necesidades de las poblaciones de los distintos territorios. Uno de los ejes planteados por SENDA en este ámbito es el cierre de la brecha existente, con un incremento, diversificación y adecuación de la oferta de tratamiento a nivel país, tanto a través de la ampliación de las capacidades de los centros existentes, como a través de la creación de nuevos centros de atención a lo largo del país. En este punto, es necesario relevar un aspecto fundamental de la problemática que abarca este estudio. Ya se ha señalado que es deber del Estado otorgar atención oportuna, integral y de calidad para la población con problemas de drogas y alcohol, la que permita asegurar la continuidad en su 15 rehabilitación. SENDA no otorga directamente esta atención, sino que externaliza el servicio a través de privados. Desde la entrada en vigor de la constitución de 1980, existe consenso, entre los diversos actores públicos, sobre la necesidad de que el estado cumpla un rol eminentemente subsidiario, limitando su actuación solo a aquellas actividades de relevancia social que los privados no puedan desarrollar, como la seguridad nacional, o no quieran desarrollar. Este consenso se ha traducido, en los hechos, en una interpretación hegemónica del principio de subsidiaridad, el cual fue establecido por la comisión de estudio de la citada constitución y reproducido con éxito por todos los gobiernos a partir del año 1990. La hegemonía de este principio comenzó a abarcar diversas esferas de lo público, promoviéndose los contratos de concesión y externalización de servicios en el sector público. Nuestra sociedad asimiló paulatinamente este rol subsidiario, el que fue presentado como una oportunidad de recuperar la libertad personal de emprendimiento, restringida por la concentración de los medios de producción por parte de un estado absoluto previo a 1980. Este principio es beneficioso para el modelo económico imperante, por lo que nuestro país ha ido progresivamente avanzando y profundizando su ámbito de acción, ya no solo circunscripto al ámbito económico o rol empresarial del estado, sino a diversos ámbitos públicos. De esta forma, al quedar en la práctica prohibido al estado desplegar su acción en materias que representen un interés general de población, los privados han reemplazado al estado en la provisión de bienes y servicio esenciales al otorgar ellos los derechos sociales, tales como salud, vivienda o educación, ámbitos en los que podemos observar que hoy están abarcados por los privados. Consecuente con lo anterior, es que la superioridad de SENDA ha resuelto que los servicios se sujetarán a un proceso de licitación, fundado además en que el servicio que se requiere no se encuentra dentro del catálogo de los servicios disponibles a través de convenios marco celebrados por la Dirección de Compras y Contratación Pública. Con el objetivo de cautelar la adecuada ejecución de los servicios contratados, el SENDA podrá realizar supervisiones de carácter general, aleatorias, y mediante visitas sin previo aviso a los centros ejecutores de programas, cada vez que lo estime pertinente, con el objeto de asegurar la calidad de los servicios prestados a los usuarios. 16 En estas supervisiones generales podrá realizar supervisiones técnicas, financieras, administrativas o de cualquier tipo. Su finalidad es cautelar el correcto manejo o utilización de los recursos entregados, a fin de proveer a los beneficiarios de los programas de tratamiento un servicio de calidad. La mencionada supervisión y control se efectúa con la periodicidad determinada por el SENDA, sin perjuicio de lo cual, podrán igualmente realizarse visitas extraordinarias, a los centros ejecutores en convenio. Lo señalado precedentemente es sin perjuicio de las facultades de supervisión y fiscalización que le competen al Ministerio de Salud en su rol de autoridad sanitaria y gestores de red, a través de las respectivas SEREMIS y los servicios de salud. Las entidades deberán proporcionar las facilidades de acceso a los registros, informes y datos que le sean requeridos por el SENDA, para su evaluación, asesoría y supervisión. La programación de estas visitas será acordada entre los responsables de la asesoría y evaluación de los equipos, y los equipos de las entidades prestadoras, indicándose quiénes asistirán a las reuniones técnicas y los objetivos de las distintas visitas programadas. Sin perjuicio de lo anterior, se podrán realizar visitas, no programadas, sin aviso previo. Para efectos de evaluar y supervisar el cumplimiento del tratamiento otorgado por las entidades, SENDA podrá comunicarse directamente con los usuarios de los planes de tratamiento, considerando lo dispuesto en la Ley N°19.628, sobre protección de la vida privada, la Ley N°20.584, Ley de Derechos y Deberes del Paciente, y en cualquier otra norma que regule el carácter secreto de la información. Por último, SENDA, a objeto de velar por el correcto funcionamiento de los servicios contratados, dispone de un sistema de registro informático de prestaciones vigentes el que permite cautelar la adecuada ejecución de los programas de tratamiento. Este sistema informático se denomina SISTRAT, y a el tienen acceso los prestadores de los meses de planes de tratamiento, teniendo la obligación de ingresar las prestaciones del período durante los cinco primeros días hábiles del mes siguiente a su otorgamiento, período tras el cual el sistema se cierra para nuevos ingresos de datos. A continuación, se hará un análisis de la normativa que rige los centros de tratamiento y rehabilitación, de los documentos técnicos que sirven de marco de referencia para la acreditación 17 de los programas y de la estructura orgánica administrativa del SENDA, elementos que permitirán conocer el marco en el que se desarrolla el proceso de supervisión a los centros de tratamiento que ejecutan los meses de planes de tratamiento convenidos. I. Análisis de la normativa que rige los centros de tratamiento y rehabilitación, Decreto N° 4, de 2009, del Ministerio de Salud. En este apartado se detallará la normativa contenida en el Decreto N°4, del Ministerio de Salud, el que aprueba el reglamento de centros de tratamiento y rehabilitación de personas con consumo perjudicial o dependencia a alcohol y/o drogas y que corresponde a la normativa base de funcionamiento de estos establecimientos de salud. 1. Voluntariedad del ingreso a un proceso terapéutico: De acuerdo con lo establecido en la normativa del Decreto N° 4, los centros de tratamiento solo podrán admitir el ingreso de personas con consumo perjudicial o dependencia a alcohol y/o drogas que voluntariamente, en forma espontánea o referida, se incorporen a un programa de tratamiento y rehabilitación ambulatoria y/o residencial. Considerando el carácter voluntario de la atención, en estos Centros no se podrán realizar los siguientes tipos de ingresos: a) Ingreso de urgencia no voluntario en los términos aludidos por el artículo 13 del decreto supremo Nº 570 de 1998, del Ministerio de Salud, Reglamento para la Internación de las personas con enfermedades mentales y sobre los establecimientos que la proporcionan. b) Ingreso administrativo aludido en el artículo 14 del Reglamento citado en la letra precedente. c) Ingreso judicial referido en el artículo 15 del ya citado decreto supremo. Sin perjuicio de lo dispuesto en la letra c) del inciso anterior, podrá admitirse el ingreso a tratamiento de personas con sanciones o medidas judiciales tales como la pena accesoria de tratamiento de drogas señalada en ley N° 20.084, sobre Responsabilidad Penal Adolescente o la suspensión condicional de procedimiento con condición de tratamiento, siempre que ellas no revistan condiciones de peligrosidad para sí o para terceros. 2. Requerimientos técnicos con que debe contar el centro de tratamiento y rehabilitación 18 De acuerdo al Artículo 3º del Decreto N°4, para otorgar tratamiento de rehabilitación, sea en forma ambulatoria o residencial, el Centro deberá contar con los siguientes documentos: 1. Programa de Tratamiento y Rehabilitación del Centro que conste por escrito y esté disponible para el conocimiento de las personas que ingresan y sus familiares, así como para efectuar las acciones de supervisión y asesoría del Ministerio de Salud. 2. Plan individual de tratamiento y rehabilitación por cada uno de los usuarios del Centro, contenido en la ficha clínica correspondiente. Este plan debe incluir el consentimiento informado del usuario, mediante el cual declara conocer y aceptar las condiciones del programa y el contrato terapéutico o instrumento mediante el cual la persona y el Director Técnico del Centro suscriben los compromisos que ambos asumen para el logro de los objetivos perseguidos. 3. Ficha u hoja clínica o carpeta individualizada que registre la evolución actualizada del proceso terapéutico y el seguimiento de cada usuario. 4. Informe de evaluación final al momento del alta. 5. Documento de organización y funcionamiento interno. 6. Registro estadístico actualizado y continuo con los datos relativos a la atención, evolución y alta de usuarios. 7. Material de consulta que incluya la normativa regulatoria del Ministerio de Salud para trastornos mentales, incluido el consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas, que esté disponible en la página web de dicha Secretaría de Estado. 8. Procedimiento explícito para facilitar condiciones de acceso a atención médica general ambulatoria y de urgencia. 9. Nómina de establecimientos de la especialidad de psiquiatría o salud mental a los cuales podrán ser referidas las personas en el caso que fuere procedente, con indicación de sus mecanismos de referencia y contrarreferencia. 10. Plan de emergencias y de prevención de riesgos que incluya los procedimientos de evacuación y uso y control de la vigencia de extintores para casos de accidentes y emergencias, el que debe ser conocido por el personal y usuarios. 3. Condiciones físicas del centro de tratamiento y rehabilitación y sus instalaciones 19 De acuerdo con el Artículo 3º del Decreto N°4, los Centros, tanto ambulatorios como residenciales, deberán contar con infraestructura libre de riesgos estructurales, tanto para los usuarios como para el personal que trabaja en ellos. Estas condiciones se verificarán en: - Muros, pisos y cielos en buen estado de conservación y mantención. - Superficies limpias, libres de humedad y/o filtraciones. - Instalaciones sanitarias, incluyendo artefactos y grifería en buen estado de conservación y de operación. - Iluminación natural y artificial. - Mecanismos de calefacción seguros para los usuarios y el personal del centro. - Plan de mantención del equipamiento y de las instalaciones del Centro. Por su parte, el Artículo 5º dispone que todas las instalaciones deberán contar con los siguientes elementos, independientemente del programa terapéutico residencial o ambulatorio que se aplique: a) Servicios higiénicos en una relación de a lo menos 1 taza y 1 lavatorio por cada 10 usuarios simultáneos en el caso de programas ambulatorios. En el caso de tener programas para hombres y mujeres, deberá disponerse de servicios higiénicos separados para ellos. b) Al menos una sala por cada 15 usuarios, que garantice mantener entrevistas en forma privada con los usuarios y/o sus familiares. c) Sala de estar o de usos múltiples que en conjunto tenga capacidad para incluir a todos los usuarios en forma simultánea con iluminación natural y artificial, para ser usadas en terapias de grupo y/o actividades recreativas. d) Zonas exteriores para recreación, patio, terraza o jardín. e) Contenedor hermético de almacenamiento transitorio de basura, con períodos de aseo definidos. f) Lugar destinado a guardar los útiles de aseo en uso en condiciones de limpieza. g) Dependencia para la preparación de alimentos cuando sea necesario. Del mismo modo, el establecimiento deberá cumplir con las disposiciones del Reglamento sobre Condiciones Sanitarias y Ambientales Básicas en los Lugares de Trabajo, decreto supremo N° 594 de 1999, del Ministerio de Salud, según corresponda. 20 Además, el Centro deberá contar con un Botiquín, autorizado conforme a lo dispuesto en el Título V del decreto supremo Nº 466 de 1984, del Ministerio de Salud, que aprueba el reglamento respectivo, a cargo del Director Técnico del recinto, para la custodia de los medicamentos destinados al tratamiento terapéutico que externamente haya sido indicado al usuario y para el almacenamiento y administración de aquellos que sean prescritos como parte del tratamiento otorgado en el Centro, en el que se apliquen los resguardos adecuados a aquellos productos farmacéuticos sujetos a controles especiales. Junto a ello, en el caso de ejecutar programas de tratamiento y/o rehabilitación para mujeres con hijos menores de cuatro años, el establecimiento podrá incorporar o facilitar la incorporación de ellos a sistemas de cuidado, alimentación, higiene y alojamiento que sean adecuados para atender a sus necesidades y para facilitar el vínculo madre-hijo. 4. Condiciones adicionales para centro residenciales. En el caso de corresponder a un Centro residencial, a los requisitos señalados, se deberán agregar las siguientes exigencias: a) Comedor o comedores suficientes para el uso simultáneo de al menos el 50% de los residentes. b) Dormitorios con un máximo de cuatro camas con iluminación y ventilación natural. Cada dormitorio debe contar con un espacio mínimo de 1,5 metros entre cada borde de cama, con espacio para veladores individuales, que facilite un tránsito expedito. c) Guardarropa o clóset con espacio adecuado para cada uno de los usuarios. d) Un baño con ducha, una taza y un lavamanos por cada cinco residentes. e) La cocina deberá cumplir con las condiciones higiénicas y sanitarias que aseguren una adecuada recepción, almacenamiento, preparación y manipulación de los alimentos. Su equipamiento, incluida la vajilla, adecuada al número de raciones a preparar. El piso y las paredes serán lavables; estará bien ventilada, ya sea directamente al exterior o a través de campana o extractor, debiendo incluir estanterías, mesones, lavaplatos y contenedores con tapa para depósito transitorio de residuos sólidos. f) Dependencia interna o a lo menos techada para lavadero con implementación para el lavado, secado y planchado de la ropa. 21 g) Medios de comunicación con el mundo exterior, tales como televisor o teléfono y elementos de recreación para los residentes, tales como música ambiental, juegos, revistas, libros, etc. 5. Condiciones para centro que ofrezcan tratamiento en la modalidad ambulatoria y residencial. Aquellos Centros que dentro del mismo establecimiento ofrezcan tratamiento en la modalidad ambulatoria y residencial, deberán disponer de más de un espacio de trabajo terapéutico individual, grupal y de estar, y uno de ellos de superficie suficiente para contener simultáneamente a todos los usuarios en tratamiento y rehabilitación. 6. Exigencia de contar con autorización de instalación y funcionamiento Según lo dispuesto en el Artículo 8º.-, la instalación de todo Centro de Tratamiento y Rehabilitación deberá hacerse en un local, dedicado en forma exclusiva a esta actividad y totalmente independiente de cualquier otro establecimiento sea éste asistencial o no. Además, para lograr la autorización sanitaria correspondiente, el representante legal del centro presentará a la Secretaría Regional Ministerial de Salud, correspondiente al territorio en el que se encuentre situado, una solicitud a la que deberán acompañarse los siguientes datos y antecedentes: a) Ubicación y nombre del establecimiento; b) Individualización del representante legal; c) Instrumentos que acrediten los derechos para utilizar el inmueble; d) Documentos aludidos en el artículo 3º; e) Croquis del edificio, que indique la distribución funcional de las dependencias; f) Copias de los planos o croquis de las instalaciones de electricidad, agua potable, de gas y vías de evacuación y ubicación de extintores y otros elementos de seguridad; g) Establecer en forma explícita la capacidad máxima de atención ambulatoria y residencial simultánea de personas; h) Antecedentes y currículum vitae de los profesionales y técnicos que conforman el equipo de trabajo; 22 i) Nombre del profesional que ejercerá la dirección técnica del establecimiento y número de horas y horarios específicos de su desempeño; j) Declaración jurada del Director Técnico en la cual acepta cumplir con esta función. 7. Dirección técnica del centro de tratamiento y rehabilitación De acuerdo a lo establecido en el Artículo 11, la dirección técnica de cada establecimiento estará a cargo de un profesional con desempeño y experiencia en esta área de la salud o de un técnico en rehabilitación de personas con dependencia a drogas, todos ellos con un mínimo de dos años de experiencia laboral en el área del tratamiento y rehabilitación de personas con consumo perjudicial o dependencia a alcohol y/o drogas, a quien se le asignará esta función de modo permanente y que deberá ser reemplazado de inmediato por otro profesional o técnico de la misma o similar calificación en caso de ausencia o impedimento del titular. Todo cambio permanente de la Dirección Técnica deberá ser comunicado a la Secretaría Regional Ministerial de Salud correspondiente, dentro de los 30 días siguientes de producirse. El Director Técnico estará a cargo de velar por el adecuado funcionamiento del equipo terapéutico y de los programas de trabajo, responsabilidad que incluye: a) Las relaciones con la autoridad sanitaria, Secretaría Regional Ministerial de Salud; b) Las relaciones con la Dirección del Servicio de Salud, cuando corresponda; c) Velar por la correcta ejecución de los programas de tratamiento y rehabilitación; d) Velar por el correcto registro de los datos y de la información estadística; e) Cautelar el adecuado uso de medicamentos. 8. Deber de confidencialidad de la información Según lo dispuesto en el Artículo 13.-, toda la información estadística o clínica que afecte a las personas atendidas en el Centro tendrá carácter reservado y estará sujeta a las disposiciones relativas al secreto profesional. 23 Corresponderá al Director Técnico del Centro proporcionar o autorizar la entrega de dicha información cuando sea requerida por los enfermos, sus representantes legales o las autoridades judiciales. El usuario en el Centro tendrá derecho a acceder a los registros que existen sobre su tratamiento y a hacer uso de dicha información. 9. Personal profesional y técnico del centro de tratamiento y rehabilitación El artículo 14.- dispone que el establecimiento deberá contar con personal idóneo, con conocimiento y experiencia en el tema y en número suficiente para llevar adelante, adecuada y permanentemente, los programas terapéuticos y de rehabilitación, cuya nómina estará incluida en el documento a que se refiere el Nº 5 del artículo 3º. Los profesionales y técnicos, con experiencia en el tratamiento y rehabilitación en esta área, que pueden formar parte del equipo terapéutico son: a) Asistente Social; b) Psicólogo; c) Médico general; d) Médico especializado en Psiquiatría; e) Terapeuta Ocupacional; f) Enfermera; g) Técnicos en Rehabilitación; h) Cuidadores; i) Monitores. Se requiere que cada equipo cuente a lo menos con Médico, Psicólogo y dos profesionales adicionales de diferentes profesiones. La relación mínima permanente entre técnico-profesionales con usuarios, en la modalidad ambulatoria deberá ser de 1,2 por cada 10 usuarios conforme al horario de funcionamiento. 24 La relación mínima permanente entre técnico-profesionales con usuarios, en la modalidad residencial deberá ser de 2 por cada 15 usuarios (durante 24 horas al día y 7 días de la semana). En el caso de ejecutar programas de tratamiento y rehabilitación para personas con trastornos mentales severos concomitantes, la relación mínima permanente entre técnico- profesionales con usuarios deberá ser de 2 por cada 10 usuarios en la modalidad ambulatoria y de 3 por cada 10 usuarios en la modalidad residencial. Además, el personal profesional, técnico y administrativo debe haber recibido una capacitación mínima de 24 horas sobre la atención de personas con trastornos mentales severos. 10. Derechos de los usuarios Este ámbito es fundamental, pues se vincula con lo dispuesto en la Ley N°19.628, sobre protección de la vida privada y con la Ley N°20.584, Ley de Derechos y Deberes del Paciente. Es así como el Artículo 19.- dispone que las personas tienen derecho, a su ingreso, a pactar un programa individual de tratamiento y rehabilitación que considere objetivos, metas y plazos. No se someterá a ningún usuario a restricciones físicas o a reclusión involuntaria. El Programa de Tratamiento y Rehabilitación no podrá impedir la iniciación o continuación de tratamientos médicos que se estimen necesarios para otras enfermedades, asociadas o no con los problemas de consumo de alcohol y drogas, ya sea que éstos se verifiquen dentro o fuera del Centro. En el caso de ejecutarse programas de tratamiento y rehabilitación para personas con trastornos mentales concomitantes, la persona no deberá representar un riesgo para sí misma o para terceros, debiendo ser atendidos regularmente por profesionales y técnicos competentes en el manejo de estos tratamientos. Para ello se deberá contar con un sistema de registro de los medicamentos de cada persona y de su administración respectiva, siendo su uso adecuado de responsabilidad de la Dirección Técnica del establecimiento. Si la enfermedad mental concomitante requiriere, a juicio del médico tratante, de tratamiento en sistemas de internación psiquiátrica, ésta deberá efectuarse en un establecimiento autorizado para tal efecto. 25 Tanto las personas en tratamiento, como sus familiares autorizados por éstas, tienen derecho a ser informadas acerca de la naturaleza y contenido del programa de tratamiento y rehabilitación, así como de los riesgos y beneficios esperados y de los motivos que fundamentan su eventual suspensión. En el caso que el programa de tratamiento y rehabilitación contemple la realización de actividades de tipo laboral en el establecimiento, éstas serán voluntarias para los usuarios y con una remuneración acorde con el nivel de ingresos que le reporte al establecimiento. Conjuntamente con el inicio del programa individual de tratamiento y rehabilitación, luego de la fase de evaluación, la persona tendrá derecho a ser evaluada por otras condiciones de salud generales asociadas o no al consumo de alcohol y drogas. En el caso de coexistencia de otras patologías físicas, deberá establecerse juntamente con el médico tratante la forma y oportunidad del tratamiento. Por su parte el Artículo 21.- señala que la persona en un programa de tratamiento y rehabilitación tiene derecho al respeto a su privacidad, razón por la cual no se realizará registro por audio, video o fotográfico del mismo, sin su consentimiento por escrito y, en el caso de obtenerlo, su utilización deberá ser aceptada también previamente. La correspondencia y efectos particulares de la persona en tratamiento y rehabilitación tendrán carácter privado. Junto a ello, el Artículo 22.- dispone que todas las personas que se encuentren en tratamiento y rehabilitación en modalidad residencial tendrán derecho a la recreación y a contar con espacios para ello. Asimismo, deberán contar con un espacio que les permita privacidad si así lo requieren, de acuerdo con las condiciones y recursos del Centro. Las personas podrán recibir visitas en el Centro de acuerdo con la etapa del Plan Terapéutico en la cual se encuentren. Se deberá respetar la libre voluntad de renunciar al programa terapéutico, tanto en su modalidad ambulatoria como residencial. 26 En el caso que un usuario presente un episodio de riesgo vital inminente para sí mismo o terceros, el equipo terapéutico deberá mantener a esta persona en el establecimiento por un tiempo máximo de 72 horas o hasta que sea evaluado por un médico o que miembros de su red de apoyo se hagan responsables de su cuidado. Las personas en tratamiento y rehabilitación tendrán derecho a manifestar su disconformidad con el programa individual o la forma como se lleva a la práctica, ante las autoridades del Centro y en lo que dice relación con las condiciones sanitarias del establecimiento ante la Secretaría Regional Ministerial de Salud. Por último, se establece que existirá un formulario con este objetivo, que estará a disposición de la persona en tratamiento y rehabilitación, así como de sus familiares, además de un libro de reclamos, felicitaciones y sugerencias. 11. Facultad de supervisión y control. Corresponderá a las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud en sus respectivos territorios de competencia supervisar el funcionamiento de los establecimientos ubicados en éste y fiscalizar el cumplimiento del presente Reglamento. La contravención de sus disposiciones será sancionada por la misma autoridad, de acuerdo con lo dispuesto en el Libro Décimo del Código Sanitario. Análisis: Dado que esta fuente corresponde a marco normativo, su revisión permite evidenciar los requisitos formales y materiales con que debe contar un centro de rehabilitación y tratamiento para su funcionamiento. Si bien enuncia los documentos técnicos con que debe contar el establecimiento, no permite profundizar sobre el contenido de ellos, aspecto relevante si se considera que el servicio proporcionado corresponde a un proceso terapéutico cuyo correcto desarrollo permitirá lograr el objetivo propuesto por el programa. Por esta razón es necesario continuar indagando sobre estos aspectos. II. Análisis del documento “Calidad y evidencia en reducción de la demanda de drogas”, marco de referencia para la acreditación de programas. 27 Corresponde a un documento internacional del Programa de Cooperación entre América Latina y la Unión Europea en Políticas sobre Drogas (COPOLAD), el cual es el marco de referencia técnica actual para evaluar y acreditar los programas de reducción de la demanda de drogas. El documento parte señalando que la problemática de la reducción de la demanda de drogas, fenómeno multifactorial, las últimas décadas ha ido acumulando evidencia como resultado de la creciente disponibilidad de resultados derivados de la investigación y a la evaluación de las políticas aplicadas, lo que ha producido avances en el conocimiento de los factores que intervienen en el inicio, mantenimiento y reducción del uso problemático de sustancias psicoactivas. En este contexto de mayor certidumbre y evidencia, existe la necesidad de avanzar hacia la construcción de un marco de referencia capaz de informar las políticas, los programas y las actuaciones de reducción de la demanda de drogas de acuerdo con criterios de calidad, seguridad y efectividad, equiparables a los que se vienen exigiendo en cualquier otro ámbito de intervención ya sea éste de carácter comercial, social o sanitario. De esta forma, se ha progresado hacia la definición de determinados estándares que permitan, no sólo orientar las actuaciones y programas, sino también facilitar el desarrollo de recursos y procesos de acreditación, de manera que las intervenciones sean más efectivas y eficientes. El documento aborda los diferentes criterios de acreditación para los diversos programas y dentro de cada uno de ellos los criterios estructurales, funcionales o de proceso y de evaluación de resultados. A. Criterios para la acreditación de los programas de tratamiento (T) a. Criterios estructurales Aspectos normativos T.1 El centro o servicio cumple las exigencias que la legislación del país establece en materia de licencia de apertura y funcionamiento y de autorización como centro especializado, tanto derivadas de la aplicación de las normas generales que regulan los centros sanitarios y sociales, como de aquellas específicas referidas a los centros de tratamiento de las drogodependencias (existencia de un equipo técnico básico, condiciones de seguridad y salubridad, ausencia de barreras físicas, etc.). 28 T.2 El programa o centro de tratamiento ha sido autorizado/habilitado como tal por parte de la Administración competente para ello. Derechos de los pacientes T.3 El servicio o centro de tratamiento garantiza un tratamiento adecuado y reconoce a los pacientes que acceden al mismo los siguientes derechos: • Al acceso a las prestaciones y servicios de tipo sanitario, psicológico y social que integran el proceso asistencial en unos plazos definidos y conocidos, y sin limitaciones por razones de falta de recursos económicos. • A la libre elección entre diferentes ofertas terapéuticas. • A la voluntariedad para iniciar, mantener y cesar un proceso terapéutico, excepto en los casos señalados por la legislación vigente. • A conocer la normativa del centro (reglamento interno) en todos aquellos aspectos que puedan afectarle, así como el nombre y cualificación profesional de las personas encargadas de su asistencia. • A la información, verbal o escrita, por parte del equipo terapéutico respecto de los distintos servicios disponibles, el tratamiento propuesto según sus aspectos clínicos y el proceso que está siguiendo, las razones que aconsejan el mismo, y los beneficios y riesgos que cabe esperar. • A que quede constancia por escrito o en otro soporte técnico de: - Todo su proceso asistencial, información que deberá ser integrada en la historia clínica. - El consentimiento otorgado antes de practicar cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico que suponga riesgos o inconvenientes para su salud. - Los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se le apliquen de carácter experimental o que formen parte de proyectos docentes o de investigación. • A la firma de un contrato terapéutico que explicite el contenido y la justificación del tratamiento a desarrollar, los derechos que asisten a los pacientes y las obligaciones asumidas por los mismos. • A recibir un informe de alta, una vez finalizado el proceso asistencial. 29 T.4 Los pacientes que siguen tratamientos de carácter residencial tienen derecho al contacto con familiares o allegados y a recibir visitas de ellos. Accesibilidad a los servicios y programas de tratamiento T.5 El centro o servicio contempla distintas vías de acceso al tratamiento y dispone de criterios de indicación terapéutica definidos y escritos, basados en un diagnóstico biopsicosocial de los pacientes. T.6 En el centro o servicio existen unos criterios de inclusión y de exclusión que delimitan adecuadamente el acceso o no de los pacientes a las diferentes modalidades de tratamiento. T.7 Existen criterios definidos de derivación, inclusión, indicación terapéutica y exclusión para la desintoxicación en entornos hospitalarios. T.8 Existen criterios definidos de derivación, inclusión, indicación terapéutica y exclusión para el ingreso en comunidad terapéutica. Recursos humanos T.9 Todos los profesionales que formen parte del equipo multidisciplinar poseen experiencia y formación específica reconocida en materia de drogodependencias. Infraestructuras e instalaciones T.10 El tamaño de las instalaciones se adecúa al volumen de pacientes atendidos. T.11 Los centros de tratamiento disponen de un depósito de medicamentos debidamente autorizado, una zona segura para el archivo de las historias clínicas y sistemas de protección informáticos para evitar el acceso a los datos de los pacientes por parte de personas no autorizadas. Mecanismos de colaboración y coordinación T.12 El centro o servicio dispone de procedimientos de coordinación y cooperación con otros centros de asistencia a drogodependientes, así como de interconsulta y derivación a servicios de carácter generalista (servicios sanitarios, sociales, judiciales, red de salud mental, etc.). b. Criterios funcionales o de proceso Organización de los servicios 30 T.13 El centro/servicio se sustenta en un abordaje multidisciplinario e interdisciplinario de las drogodependencias. T.14 El diseño del centro/servicio ha estado precedido de una evaluación de necesidades y un diagnóstico de situación. T.15 Se dispone de un modelo de referencia que establece las funciones que cumple el centro/servicio de tratamiento dentro de la red asistencial (perfiles poblacionales atendidos, objetivos, servicios prestados, etc.), los procesos y procedimientos a seguir para acceder al mismo, y los mecanismos de derivación de pacientes entre los servicios de la red. T.16 Existe un expediente personal de cada paciente en el que se registran los terapeutas responsables de su caso y del que forma parte su historia clínica. T.17 Se dispone de un sistema de información que permite registrar el conjunto de intervenciones asistenciales realizadas por el centro/servicio, compatibles con los sistemas de información locales, regionales y nacionales. Cartera de servicios T.18 El tratamiento incluye la evaluación diagnóstica, la atención sanitaria, psicológica y social (en el marco de planes terapéuticos individualizados) y el desarrollo de diferentes actividades orientadas a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas afectadas, mediante la reducción de la dependencia de las drogas, la disminución de la morbilidad y mortalidad por el uso de estas sustancias, la potenciación de las habilidades y recursos personales y el acceso a programas de incorporación social. T.19 La cartera de servicios de los centros de tratamiento ambulatorios incluye, como mínimo: información y orientación, evaluación y diagnóstico, tratamiento y control terapéutico, atención familiar y apoyo a la incorporación social. T.20 Los centros de tratamiento residenciales disponen de un programa para la prevención, identificación y control de las infecciones potencialmente adquiridas en el mismo y/o introducidas desde el exterior. Procesos asistenciales clave 31 T.21 El centro/servicio dispone de una guía de procesos y procedimientos que permite protocolizar la atención brindada a la población beneficiaria del mismo, asegurar la equidad y calidad de la atención prestada y facilitar el establecimiento de sistemas de información y la evaluación de la actividad asistencial. T.22 El centro/servicio identifica, describe y documenta los procesos clave que conforman el proceso de tratamiento y que tienen un mayor impacto sobre sus objetivos estratégicos del centro o servicio: recepción/admisión de las demandas, evaluación diagnóstica, formulación de planes terapéuticos individualizados, ejecución de los planes terapéuticos, seguimiento, evaluación y finalización de los tratamientos. T.23 Se proporciona información al paciente y a sus familiares acerca de las opciones terapéuticas existentes y del contenido de la cartera de servicios disponibles en el centro/servicio, así como de las normas generales de funcionamiento. T.24 Se realiza una evaluación y diagnóstico integral, de carácter biopsicosocial, de los pacientes que acceden a tratamiento conforme a los manuales, normas, criterios y procedimientos internacionales ya estandarizados. T.25 Los datos de la evaluación diagnóstica son volcados en la historia clínica integrada del paciente. T.26 Se diseña un plan individualizado de tratamiento para cada paciente (modalidad de intervención, metas terapéuticas, actividades, recursos a utilizar, duración y fases), basado en un diagnóstico previo en el que se fijan objetivos de mejora o estabilización somática, psicológica, psiquiátrica y de integración social, así como de reducción o abstinencia del consumo de drogas. T.27 Se tiene en consideración la perspectiva de género en el diseño del plan de tratamiento. T.28 La propuesta terapéutica es comunicada y pactada con el paciente, recogiéndose los términos de los acuerdos alcanzados en un documento escrito que firma el paciente (contrato terapéutico). La propuesta terapéutica incluirá la oferta de intervenciones con los familiares del paciente, en los casos en que proceda. T.29 El plan terapéutico incluye estrategias para reforzar la adherencia al tratamiento. T.30 Se le asigna a cada paciente un “profesional de referencia”, encargado de centralizar todos los flujos informativos y de responsabilizarse del seguimiento del plan de tratamiento. 32 T.31 Tanto los centros de tratamiento ambulatorios como las comunidades terapéuticas ofertan un programa terapéutico multicomponente de carácter biopsicosocial, que combina terapia farmacológica y tratamiento psicológico conductual y cognitivo conductual, terapia de grupo, familiar y de pareja. T.32 Independientemente de que el objetivo del tratamiento se oriente o no al logro de la abstinencia, a todos los pacientes se les facilitan pautas para la reducción de riesgos y daños asociados al consumo de drogas. T.33 Se contemplan reuniones periódicas del equipo técnico del centro/servicio para valorar la evolución del tratamiento y formular posibles cambios en el plan terapéutico, así como con otros servicios implicados para garantizar la continuidad asistencial. T.34 El profesional de referencia examina periódicamente junto con el paciente la evolución del tratamiento establecido, introduciendo las variaciones necesarias para asegurar el cumplimiento de los objetivos previstos en el programa individualizado de tratamiento. T.35 La duración del tratamiento vendrá determinada por el grado de cumplimiento de los objetivos perseguidos con la estancia en el centro de tratamiento y en función de los motivos de finalización debidamente definidos (alta terapéutica y voluntaria, derivación, abandono, fuerza mayor). T.36 El reglamento interno del programa o servicio precisa los criterios de expulsión o exclusión del tratamiento de los pacientes y los procedimientos a aplicar en estos casos. c. Criterios de evaluación de resultados T.37 Para evaluar la efectividad de los programas de tratamiento se utilizan métodos e instrumentos que hayan demostrado su utilidad en investigaciones y estudios de evaluación de la actividad asistencial realizados por otras instituciones. T.38 El centro/servicio contempla la evaluación de resultados del proceso asistencial, identificando los indicadores a utilizar. T.39 Se dispone de un sistema de evaluación periódica de la actividad asistencial, con base en indicadores objetivos (ocupación, retención de pacientes, altas, resultados obtenidos, etc.). B. Criterios indispensables para apertura y funcionamiento de Centros de tratamiento a. Criterios estructurales 33 Categoría 1: Infraestructura e instalaciones • Las instalaciones que albergan el centro de tratamiento y el ambiente circundante deben cumplir con los requisitos indispensables para garantizar la seguridad de los usuarios y del personal que allí labora: - Características seguras del terreno (por ejemplo ante condiciones naturales como inundaciones, hundimiento del terreno, etc.). - Cumplimiento con normas y regulaciones vigentes sobre infraestructura y salubridad (normas antisísmicas, materiales, etc.). - Ambientes amplios evitando el hacinamiento de los pacientes y facilitando su evacuación en casos de emergencia (rutas de evacuación claramente señaladas). • Los centros de tratamiento de modalidad residencial, que realizan funciones de desintoxicación o de hospitalización, se regirán por la regulación sanitaria vigente. Categoría 2: Principios éticos y derechos de las personas beneficiarias de los programas • El centro debe contar con normas expresas que protejan los derechos de los usuarios, prohibiendo el trato degradante e inhumano, de acuerdo con la práctica enunciada por la Carta de Derechos Humanos de las Naciones Unidas. • Previo a la admisión, se debe comunicar por escrito, explicar adecuadamente y asegurar la comprensión, tanto al usuario como a su familia y la autoridad competente sobre el proceso de tratamiento y sus costos, quienes deberán expresar su consentimiento informado para las medidas que se tomen. Categoría 3: Aspectos normativos • El centro debe contar con personalidad jurídica y registro, de acuerdo con la legislación y normatividad vigente. • El centro debe contar con un reglamento interno de funcionamiento y manuales de operación, por escrito y que deben estar disponibles, cuyo contenido debe hacerse conocer al personal, usuarios y familiares. 34 • El manual del programa de tratamiento desarrollado por el centro debe estar disponible por escrito, especificando el modelo de atención desarrollado y su fundamentación científica, el horario de las actividades y el personal responsable de su ejecución. El centro debe contar con procedimientos expresos para el manejo del tratamiento en personas en situaciones especiales (menores de edad, población en conflicto con la ley, personas en situación de calle, etc.). • El centro debe contar con un plan de protección civil a cargo de un comité designado específicamente, para atender contingencias y situaciones de emergencia. Categoría 4: Aspectos financieros • El centro debe disponer de una unidad de administración, que se encargue de todos los aspectos relacionados con el financiamiento de los servicios y lleve los registros correspondientes. Categoría 5: Recursos humanos • El centro de tratamiento debe contar con un responsable legal de su funcionamiento claramente identificado. • El centro de tratamiento debe contar con directora o director técnico, quien debe ser profesional o técnico universitario, e idealmente contar con formación y experiencia en tratamiento de las adicciones y gestión. • Contar con una planilla mínima de profesionales y técnicos de salud, de acuerdo al plan de tratamiento diseñado, y comprometido a ejecutar. Como orientación, deberán seguirse los parámetros (ratios) de profesionales por habitantes establecidos en los protocolos de tratamiento. • Los profesionales, técnicos y auxiliares que participan en el programa cuentan con las competencias necesarias. • Existen mecanismos de supervisión y actualización del personal. b. Criterios funcionales y de proceso Categoría 6: Aspectos organizativos • Se debe contar por escrito, con un reporte de las actividades realizadas y planificadas de acuerdo con el programa de tratamiento y rehabilitación. 35 • Manejo por parte del personal y de los usuarios de los procedimientos seguir en caso de emergencias (por ejemplo, planes de evacuación y acción ante contingencias), con base en un Plan de Protección Civil. • Cumplimiento de la normativa legal laboral y fiscal. • Existe un programa establecido para la supervisión regular del desempeño del personal profesional, técnico y auxiliar. • Plan de capacitación y actualización continua del personal profesional, técnico y auxiliar, basado en el modelo de atención que desarrolla el centro de tratamiento. Categoría 7: Sistemas de información y documentación • El centro de tratamiento debe contar con un sistema de registro y seguimiento de los usuarios atendidos. El proceso de resguardo de la información contenida en las fichas clínicas deberá hacerse de manera segura, garantizando la confidencialidad y el seguimiento clínico. • Los centros de tratamiento deben estar vinculados con las instituciones correspondientes en materia de registro, análisis y difusión de información sobre las actividades que realicen y el impacto de estas. • El centro de tratamiento realiza el reporte de sus actividades e información estadística a través de algún sistema concentrador, accesible para las autoridades correspondientes (sanitarias, estadísticas y de la Comisión de Drogas), de acuerdo con la legislación y normatividad vigentes. Categoría 8: Mecanismos de colaboración y coordinación • El centro de tratamiento deberá estar vinculado con las redes de instituciones sociales y de salud existentes, así como también con los servicios de apoyo en la comunidad. • Está definido y se utiliza sistemáticamente un mecanismo para la derivación de pacientes en las distintas redes de salud, social y de apoyo comunitario. • Los centros de tratamiento, especialmente los que operan bajo la modalidad residencial, deberán tener claramente definidos los mecanismos a través de los cuales ingresan las personas a tratamiento, de acuerdo con las normas legales y éticas correspondientes. 36 • Los centros de tratamiento, especialmente los que operen bajo la modalidad residencial, deberán contar con mecanismos de primeros auxilios y referencia de situaciones de urgencia para su resolución posterior, en congruencia con su capacidad resolutiva y respetando la legislación sanitaria y la norma vigente en materia de derechos humanos. Análisis: Considerando tanto el ámbito de acreditación como de criterios indispensables para la instalación de un centro de tratamiento, se observa que los criterios estructurales y funcionales o de proceso se encuentran contenidos en la normativa del Decreto 4, que reglamenta su funcionamiento. En tanto, la normativa ya citada, no se refiere a criterios de evaluación de resultados descritos en este instrumento. Este aspecto es particularmente relevante pues permite determinar la efectividad del proceso terapéutico desarrollado en los centros de tratamiento. De acuerdo con esto, los centros de tratamiento nacionales cumplirían con las condiciones indispensables para apertura y funcionamiento de Centros de tratamiento, pero no alcanzarían el estándar necesario para su acreditación a nivel internacional. III. Análisis del documento “Manual del estándar general de acreditación para centros que otorgan tratamiento y rehabilitación de personas con consumo perjudicial o dependencia a alcohol y/o drogas”, de la superintendencia de Salud Pública. Este documento contiene el estándar general para los Prestadores Institucionales de Salud que otorgan Tratamiento y Rehabilitación de personas con consumo perjudicial o dependencia a alcohol y/o drogas. Desagrega sus exigencias y requisitos en ámbitos, componentes, características y verificadores. De acuerdo con este instrumento, los ámbitos a ser evaluados en el proceso de acreditación son los siguientes: • Ámbito Respeto a la Dignidad Del Usuario (DU) • Ámbito Gestión de la Calidad (CAL) • Ámbito Gestión Clínica (GCL) • Ámbito Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atención (AOC) • Ámbito Competencias del Recurso Humano (RH) • Ámbito Registros (REG) • Ámbito Seguridad de las Instalaciones (INS) • Ámbito Servicios de Apoyo (AP) 37 Para comprender de mejor manera este instrumento es necesario conocer los conceptos de ámbito, componentes, características y verificadores dados por el mismo documento. El ámbito contiene en su definición los alcances de política pública sanitaria para el otorgamiento de una atención de salud que cumpla condiciones mínimas de seguridad, a modo de ejemplo en el Ámbito 1, Respeto a la dignidad del usuario, el objetivo es que “la institución provee una atención que respeta la dignidad del usuario y resguarda principios éticos esenciales en el trato que se le otorga”. Los componentes constituyen el primer nivel de desagregación del ámbito y proveen definiciones de aspectos más operacionales que contribuyen a cumplir con la intención del ámbito. En el ejemplo del Ámbito 1, los componentes son 5: - La institucional cautela que el usuario reciba un trato digno. - Los usuarios son informados sobre las características del ingreso al programa de tratamiento, incluyendo sus potenciales riesgos y se les solicita su consentimiento informado. - Respecto de los usuarios que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institución, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad, según normativa vigente. - La institución cautela que las actividades docentes de pregrado que se realizan en ella no afecten la seguridad ni las condiciones de trato de los usuarios. - El prestador institucional somete formalmente a evaluación ética las situaciones o eventos de esa índole que afectan la atención de los usuarios, según normativa vigente. Las características desagregan el componente en espacios menores de análisis en la evaluación. Son los requerimientos específicos de gestión sanitaria que se evalúan en cada componente, especificando lo que se busca evaluar. Siguiendo con el ejemplo, el componente “La institución cautela que el usuario reciba un trato digno” se descompone en las siguientes características: - Existe una definición de derechos explícitos, que se incorporan a las obligaciones que la institución adquiere para con cada uno de sus usuarios y que es informada por medios constatables a los usuarios que se atienden en el establecimiento. 38 - La institución desarrolla actividades relacionadas con la gestión de reclamos, según normativa vigente. - Se evalúa el efectivo respeto de los derechos de los usuarios, incluyendo mediciones de la percepción de los usuarios. - Existe evaluación de la satisfacción de los usuarios respecto de la calidad del proceso de atención. Por último, los verificadores son los requisitos específicos que se deben medir para calificar el cumplimiento de cada característica. La evaluación de detalle del prestador se expresará en una tabla de trabajo de campo en la que se valorarán los elementos medibles requeridos en determinados puntos de constatación. 1. Ámbito: respeto a la dignidad del usuario (DU) La institución provee una atención que respeta la dignidad del usuario y resguarda principios éticos esenciales en el trato que se le otorga. Componente DU-1 La institución cautela que el usuario reciba un trato digno Características: - DU 1.1 Existe una definición de derechos explícitos, que se incorporan a las obligaciones que la institución adquiere para con cada uno de sus usuarios y que es informada por medios constatables a los usuarios que se atienden en el establecimiento. - DU- 1.2 La institución desarrolla actividades relacionadas con la gestión de reclamos, según normativa vigente - DU 1.3 Se evalúa el efectivo respeto de los derechos de los usuarios, incluyendo mediciones de la percepción de los usuarios. - DU 1.4 Existe evaluación de la satisfacción de los usuarios respecto de la calidad del proceso de atención. Componente DU-2 Los usuarios son informados sobre las características del ingreso al programa de tratamiento, incluyendo sus potenciales riesgos y se les solicita su consentimiento informado. 39 Característica: - DU-2.1 Se utilizan documentos específicos para el otorgamiento del consentimiento informado del usuario al ingreso al programa de tratamiento. Componente DU-3 Respecto de los usuarios que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institución, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad, según normativa. Característica: - DU-3.1 Las investigaciones en seres humanos realizadas en la institución han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecución por un comité ético-científico Componente DU-4 El prestador institucional cautela que las actividades docentes de pregrado que se realizan en ella no afecten la seguridad ni las condiciones de trato de los usuarios. Características: - DP-4.1 Las actividades docentes de pregrado se regulan mediante convenios docente asistenciales y son supervisadas por el prestador institucional. Componente DU-5 El prestador institucional somete formalmente a evaluación ética las situaciones o eventos de esa índole que afectan la atención de los usuarios, según normativa vigente. Características: - DU- 5.1 El prestador institucional dispone de, o tiene acceso a, un Comité de Ética Asistencial donde se resuelven las materias de orden ético que se suscitan como consecuencia de la labor asistencial. 2. Ámbito gestión de la calidad (CAL) El prestador institucional cuenta con política y programa orientados a garantizar la calidad de las prestaciones otorgadas a los usuarios 40 Componente CAL-1 El prestador institucional cuenta con políticas de calidad de nivel estratégico y una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de mejora continua de la calidad. Característica: - CAL-1.1 Existe una política explícita de mejoría continua de la calidad y un programa de trabajo estructurado que incluye evaluación anual de los aspectos más relevantes relacionados con la calidad de la atención. 3. Ámbito gestión clínica (GCL) El prestador institucional provee condiciones para la entrega de atenciones de salud de calidad. Componente GCL -1 GCL-1 El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluación de las prácticas clínicas. Características: - GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: programa de tratamiento y rehabilitación. - GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluación y mejora de las prácticas clínicas: procedimiento para la recepción de los usuarios. - GCL-1.3 Se aplica un programa de evaluación y mejora de las prácticas clínicas: evaluación inicial del usuario. - GCL-1.4 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: evaluación integral. - GCL-1.5 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Plan de Tratamiento Individualizado (PTI). - GCL-1.6 Se aplica un programa de evaluación y mejora de las prácticas clínicas: prevención de recaídas. - GCL-1.7 Se aplica un programa de evaluación y mejora de las prácticas clínicas: intervención con familia y/o figuras significativas. - GCL-1.8 Se aplica un programa de evaluación y mejora de las prácticas clínicas: prevención del abandono del tratamiento. 41 - GCL-1.9 Se aplica un programa de evaluación y mejora de las prácticas clínicas: preparación para el egreso por alta terapéutica. - GCL 1.10 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: seguimiento post alta terapéutica. - GCL 1.11 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: resultados terapéuticos. - GCL 1.12 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: administración de medicamentos. - GCL 1.13 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: reanimación cardiopulmonar. Componente GCL -2 GCL -2 El prestador institucional cuenta con programas para prevenir la ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a la atención de los usuarios. Características: - GCL-2.1 Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la atención. - GCL-2.2 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos (EA) asociados a la atención. 4. Ámbito acceso, oportunidad y continuidad de la atención (AOC) El prestador institucional posee una política orientada a proporcionar la atención necesaria a sus usuarios, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideración prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clínicos y la presencia de factores de riesgo. Componentes: AOC-1 La atención se realiza según criterios de acceso y oportunidad relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo de los usuarios. Características: - AOC-1.1 Se utilizan procedimientos explícitos para proveer atención inmediata a las personas en situaciones de emergencia médica dentro de la institución. 42 - AOC-1.2 Se aplican procedimientos para asegurar la oportunidad de la atención: priorización para el ingreso. - AOC 1.3 Se aplican procedimientos para asegurar el Acceso de la atención: atenciones disponibles Componente AOC-2 El prestador institucional vela por la continuidad de la atención en aspectos relevantes para la seguridad de los usuarios. Características: - AOC-2.1 El prestador institucional dispone de un sistema de derivación asistida ajustándose a las necesidades de los usuarios, considerando todo el proceso terapéutico. - AOC 2.2 El prestador institucional coordina con otras redes de servicios socio sanitarias, atenciones que se ajusten las necesidades de los usuarios: procedimiento de coordinación con la red. - AOC 2.3 Existen sistemas de entrega de turnos en el Centro Residencial, que enfatiza aspectos directamente relacionados con la seguridad de la atención. 5. Ámbito competencias del recurso humano (RH) La atención de salud de los usuarios es realizada por personal que cumple con el perfil requerido, en términos de habilitación y competencias. Componente RH-1 Los técnicos y profesionales de salud del prestador institucional están habilitados. Características: - RH-1.1 Los profesionales médicos que se desempeñan en la institución están debidamente habilitados. - RH-1.2 Los técnicos y profesionales de salud que se desempeñan en la institución están debidamente habilitados. - RH-1.3 Los médicos que se desempeñan en las distintas especialidades tienen las competencias requeridas evaluadas a través de la normativa vigente. 43 Componente RH-2 El prestador institucional realiza actividades para asegurar que el personal que ingresa adquiera conocimientos acerca del funcionamiento y normas locales. Características: - RH-2.1 El prestador cuenta con un programa de inducción que enfatiza aspectos organizacionales y técnicos, y son aplicados sistemáticamente al personal que ingresa a la institución. - RH-2.2 El prestador cuenta con programas de orientación al equipo terapéutico específicas de sus funciones y responsabilidades. Componente RH-3 El prestador institucional programa y prioriza la capacitación del personal. Características: - RH-3.1 El prestador institucional incluye en su programa la capacitación, destinada al personal en materias relevantes para la seguridad del usuario. - RH 3.2 El prestador institucional incluye en su programa la capacitación, destinada al equipo terapéutico en materias relevantes para el proceso de atención. Componente RH-4 El prestador institucional desarrolla acciones programadas de salud en su personal. Característica: - RH- 4.1 El prestador ejecuta un programa de cuidado de equipo. 6. Ámbito registros (REG) El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clínicos y administrativos de los usuarios. Componente REG-1 El prestador institucional utiliza un sistema formal de Ficha Clínica. 44 Características: - REG-1.1 El prestador institucional cuenta con Ficha Clínica única. - REG-1.2 El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registros clínicos. - REG-1.3 El prestador entrega al usuario por escrito información relevante sobre el Centro y su proceso terapéutico. - REG-1.4 Se aplican procedimientos establecidos para evitar pérdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad, por el tiempo establecido en la regulación vigente. 7. Ámbito seguridad de las instalaciones (INS) Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios. Componente INS-1 El prestador institucional evalúa periódicamente la vulnerabilidad de sus instalaciones. Característica: - INS-1.1 El prestador institucional evalúa periódicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo. Componente INS-2 El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o siniestros, que permitan la evacuación oportuna de los usuarios y el personal. Características: - INS-2.1 Existen planes de evacuación actualizados, difundidos y sometidos a pruebas periódicas frente a los principales accidentes o siniestros. - INS-2.2 El prestador institucional mantiene la funcionalidad de la señalética de vías de evacuación. Componente INS-3 45 Las instalaciones relevantes para la seguridad de los usuarios se encuentran sometidas a un programa de mantenimiento preventivo y se dispone de plan de contingencia por interrupción de servicios básicos. Características: - INS-3.1 El prestador ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las instalaciones relevantes para la seguridad de los usuarios y público. - INS-3.2 El prestador ejecuta un plan de contingencia en caso de interrupción del suministro eléctrico y de agua potable. Análisis: Este instrumento presenta novedades en relación con el Decreto 4 y al documento “Calidad y evidencia en reducción de la demanda de drogas”, marco de referencia para la acreditación de programas, pues incorpora elementos técnicos que no estaban desarrollados en los otros instrumentos. Destaca que evalúa los procedimientos para usuarios que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institución o si la atención se realiza según criterios de acceso y oportunidad relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo de los usuarios. El instrumento cuenta con un documento complementario denominado “Pauta de cotejo del manual del estándar general de acreditación para centros que otorgan tratamiento y rehabilitación de personas con consumo perjudicial o dependencia a alcohol y/o drogas” el cual permite verificar cada uno de sus componentes. IV. Estructura orgánica administrativa del SENDA Para analizar la estructura administrativa de SENDA en el período investigado, es necesario recurrir como fuente a los actos administrativos que rigen, aprueban o modifican la estructura orgánica del Servicio en el período investigado. 46 Durante el año 2018, se dictaron dos actos administrativos para regular dicha materia, es así como con fecha 5 de enero de 2018 se dicta la Resolución Exenta N° 12, la que modifica la estructura orgánica del Servicio. Con posterioridad a ello, el 21 de noviembre del mismo año, se dicta la Resolución Exenta N°511, la cual viene a modificar nuevamente esta estructura orgánica. Para un mejor análisis del período, se considerarán las áreas dentro del SENDA que intervienen en el proceso de supervisión de los centros de tratamiento. En su Artículo 2°, la Resolución Exenta N° 12, señala que la estructura orgánica y funcional del SENDA estará constituida por la Dirección Nacional, las Direcciones Regionales, la División de Administración y Finanzas, la División Jurídica, la División Programática y la División Territorial. Revisadas las funciones de cada una de estas estructuras, es posible señalar que en el proceso de supervisión de los centros de tratamiento, intervienen las Direcciones Regionales, a través de sus respectivos jefes de administración y finanzas y del equipo técnico compuesto por el encargado de tratamiento y los gestores de calidad, también interviene desde el nivel Nacional la División Jurídica, a través de su Unidad de Cumplimiento de Contrato, y la División Programática, a través del Área de Tratamiento. A. Funciones de la División de Administración y Finanzas (DAF) El artículo 6° establece las funciones de la División de Administración y Finanzas, destacando que las principales funciones de esta división serán las siguientes: a. Gestionar a través del área de gestión de personas los recursos humanos del servicio. b. Gestionar la función financiera del servicio a través de una eficiente gestión presupuestaria de contabilidad y tesorería. c. Administrar la función de archivos y oficina de partes. d. Gestionar la implementación funcionamiento desarrollo y mantención del soporte tecnológico e informático del servicio. e. Gestionar las funciones de compra y contrataciones debiendo coordinar los procesos de adquisición de bienes servicios y suministros a través de llamados a 47 licitación pública acorde a la normativa vigente. Asimismo le corresponderá la administración general de los inmuebles y dependencias del servicio. f. Supervisar y coordinar la gestión administrativa y financiera de las direcciones regionales. g. Realizar procesos administrativos para el control y registro de movimientos inherentes a la cuenta corriente fiscal subsidiaria receptora de fondos transferidos por la tesorería general de la república destinados al financiamiento del presupuesto anual aprobado para el servicio. h. Ejercer las demás funciones que determine el jefe superior del servicio. Posteriormente la Resolución Exenta N° 511, agrega la función de: i. Estimular la formación de profesionales y técnicos vinculados a la prevención y recuperación del consumo problemático de drogas y alcohol, así como de los funcionarios del SENDA con el fin de asegurar la entrega de servicios oportunos y de calidad. Análisis: La Resolución Exenta N° 12, señala en el número 2 de su Artículo 10°, que corresponde a la Unidad de Gestión de Planes de Tratamiento, dependiente de la División de Administración y Finanzas “coordinar y apoyar la realización de las supervisiones administrativa financiera a los centros de tratamiento en convenio, en coordinación con los jefes regionales de administración y finanzas, sistematizando y consolidando la información referida a dicha supervisiones”. Sin embargo, en la modificación de esta resolución, que comenzó a regir en noviembre del mismo año, esta área desaparece, no visualizándose, dentro de la División de Administración y Finanzas, alguna otra área encargada específicamente de la supervisión de los centros de tratamiento. B. División Programática 48 El artículo 24°, de la Resolución Exenta N°12, establece que existirá una División Programática a la que le corresponderá “Diseñar implementar y evaluar políticas y programas en materia de drogas y alcohol dentro del ámbito de competencias del Servicio”. Posteriormente el artículo 25 detalla las funciones que le corresponderán especialmente al área de Tratamiento: 1. Supervisar técnicamente dar lineamientos y otorgar apoyo a los equipos de tratamiento de las direcciones regionales de SENDA. 2. Definir, planificar y evaluar las acciones relacionadas con la estrategia para mejorar el acceso y calidad de atención de las personas con consumo problemático de drogas y alcohol en Chile. 3. Impulsar el desarrollo de los programas de tratamiento existentes del área y generar nuevos programas de acuerdo con la realidad nacional. 4. Gestionar la red de tratamiento a nivel nacional para asegurar la atención oportuna y de calidad a los usuarios SENDA. 5. Asesorar a la institución en materia vinculadas al tratamiento y rehabilitación. 6. Supervisar y controlar el funcionamiento y la calidad de atención brindados por los centros de tratamiento vinculados con SENDA en virtud de convenios o contratos suscritos por este Servicio y la entidad respectiva. 7. Elaborar anualmente el proyecto de presupuesto para cubrir oferta de tratamiento con equidad y oportunidad en todas las regiones del país. 8. Analizar permanentemente la información y reporte de los centros de tratamiento a través del SISTRAT. 9. Generar acciones que permitan consolidar la red de atención de tratamiento SENDA a nivel nacional para la mejora continua de la calidad de atención de los programas de tratamiento. 10. Promover la oferta de centros de tratamiento y asignar presupuesto acorde a las necesidades de las distintas regiones del país. 11. Supervisar y monitorear la ejecución presupuestaria de las transferencias de recursos realizadas por SENDA a los centros de tratamiento vinculados con SENDA en virtud de convenios o contratos suscritos por este Servicio y la entidad respectiva. 49 12. Supervisar y monitorear el estado de cumplimiento de la cobertura comprometida en los distintos programas y proyectos del área de tratamiento. 13. Desarrollar activamente el trabajo con el intersector en especial con el Ministerio de Salud Ministerio de Justicia, Ministerio de Desarrollo Social, Servicio Nacional de Menores, Gendarmería de Chile y promover nuevas relaciones con otras instituciones públicas. 14. Mantener una relación fluida con otras áreas técnicas del SENDA entregando conocimiento y avances realizados por el área de tratamiento para lograr la recuperación de los usuarios del SENDA. 15. Dar respuesta a las distintas demandas que surgen del contexto nacional, centros de tratamiento y áreas de tratamiento de las Direcciones Regionales